7 MANDAMIENTOS CONTRA EL DOLOR DE ESPALDA

ISABEL ESPIÑO

MADRID.- Los pacientes con lumbago piden una radiografía, algunos médicos apuestan por la fisioterapia y otros, por las escuelas de la espalda... Pese a que el dolor lumbar es uno de los problemas más frecuentes, son numerosas las incertidumbres sobre cuáles son las mejores herramientas para diagnosticarlo y tratarlo. El Colegio Americano de Médicos, en colaboración con la Sociedad Americana del Dolor, acaba de revisar las evidencias disponibles sobre esta dolencia. Sus conclusiones, publicadas en la revista 'Annals of Internal Medicine', se resumen en siete consejos.

1. Examen físico e historial médico

El 85% de las lumbalgias no se pueden atribuir a una enfermedad o anomalía concreta (son los llamados dolores de espalda no específicos). Cuando llegue a la consulta un paciente con lumbalgia, es recomendable realizar un historial clínico y un examen físico para determinar si el dolor es de causa inespecífica o podría deberse a un problema grave, como un cáncer, una fractura o una hernia discal. "Ninguna evidencia sugiere que etiquetar a la mayoría de los pacientes con lumbalgia empleando herramientas diagnósticas específicas mejore los resultados", advierten los autores, quienes sí recomiendan, por el contrario, estudiar factores psicológicos o sociales (depresión, insatisfacción laboral...), que podrían retrasar la recuperación.

2. No a las pruebas de imagen

Por regla general, el paciente con dolor lumbar inespecífico no debería someterse a pruebas de imagen u otras herramientas diagnósticas. No contribuyen a que el afectado evolucione mejor y, por el contrario, le someten innecesariamente a una cantidad considerable de radiaciones u otras molestias. Una radiografía simple de la columna equivale a realizarse diariamente una radiografía torácica durante más de un año. Los rayos X sólo se aconsejan cuando se sospeche que el paciente puede tener una fractura vertebral. Las pruebas más modernas (TAC y resonancia) tampoco son aconsejables en estos casos: suelen encontrar anomalías sin importancia que, aunque no son las causantes del dolor, pueden llevar a intervenciones innecesarias.

3. Cuándo hacer una resonancia

Si el afectado presenta un déficit neurológico grave o progresivo, sí debería someterse a un TAC o, preferiblemente, una resonancia magnética. También deben pasar por el escáner aquellos pacientes en los que el examen físico haya sugerido alguna enfermedad subyacente (síndrome de cauda equina, infección vertebral, un tumor...)

4. Reexaminar lumbalgias y ciáticas persistentes

Si el paciente presenta durante más de un mes dolor lumbar y en la pierna (indicio de unahernia discal o una estenosis espinal), habrá que realizarle una prueba de imagen. Las hernias discales suelen mejorar en cuatro semanas sin tratamiento invasivo. Sin embargo, si la lumbalgia dura más de un mes y hay indicios de radiculopatía (una hernia discal que comprime una raíz nerviosa) o estenosis espinal (un estrechamiento del canal por el que pasa la médula), es hora de plantearse administrar inyecciones epidurales de esteroides o, incluso, una intervención quirúrgica. Por eso, es preciso realizar una prueba de imagen para comprobar si el paciente es candidato a estas intervenciones más agresivas.

5. La información, vital

El médico debe dar todo tipo de información al paciente: sobre la previsible evolución del problema (el pronóstico suele ser favorable), sobre la conveniencia de mantenerse activo y sobre algunas sencillas medidas que puede poner en práctica el propio enfermo (los llamados autocuidados). Leer libros educativos sobre el problema, utilizar un colchón de firmeza media o la aplicación de calor son algunos de los trucos que mejoran las lumbalgias.

6. La utilidad de los fármacos

Los fármacos son una terapia eficaz a corto plazo, pero siempre combinados con la información y los autocuidados. El paracetamol y los antiinflamatorios (como ibuprofeno o naproxeno) son buenas opciones en la mayoría de los afectados, así que serán los fármacos de primera elección. Los autores no apuestan por un medicamento concreto: cada uno tiene unas ventajas e inconvenientes (paracetamol es menos potente, pero con menos efectos adversos), con lo cual su elección dependerá de cada paciente. También los antidepresivos tricíclicos (lumbalgias crónicas) y los relajantes musculares (dolores agudos) han demostrado que alivian el dolor a corto plazo.

7. Y cuando no funcione nada, terapias alternativas

Si no funcionan ni la información, ni los autocuidados, ni los fármacos, es el momento de recurrir a estrategias no farmacológicas. Aunque el trabajo ha evaluado 17 terapias de este tipo, sólo algunas resultan eficaces. En los casos agudos (menos de cuatro semanas), lo único que resulta es lamanipulación espinal, ya sea quiropráctica u otra técnica, aunque los beneficios son moderados.

Cuando el dolor se prolonga entre uno y dos meses (subagudo), la revisión apuesta por unarehabilitación multidisciplinar (consulta con el médico, fisioterapia, terapia psicológica...). Finalmente, cuando el dolor se cronifica (más de ocho semanas), hay diversas terapias que han demostrado su utilidad: acupuntura, ejercicio, masajes, terapia conductual, relajación, manipulación espinal y rehabilitación interdisciplinar. Como su eficacia es similar, la elección de una u otra estrategia dependerá de las preferencias del paciente, el coste, la conveniencia y la disponibilidad de un terapeuta capacitado.

Estas son las recomendaciones actuales del grupo de expertos reunido por el Colegio Americano de Médicos y la Sociedad Americana del Dolor, pero los autores no descartan que, a medida que aparezcan nuevas investigaciones, se validen otras terapias o estos consejos varíen. Las actuales pautas se basan en el análisis de revisiones recientes sobre el dolor de espalda: 40 revisiones y 21 ensayos clínicos sobre terapias no farmacológicas y siete revisiones sobre medicamentos.

COMBINADO CON EJERCICIO, la terapia con las manos alivia el dolor de espalda

Aqui copio un articulo que lei en elmundo.es sobre la eficiencia que puede tener la terapia manual cuando se le asocia con ejercicio especifico para la coloumna vertebral.

ISABEL ESPIÑO

Las sesiones de terapia manual a manos de un fisioterapeuta, en combinación con ejercicios específicos para fortalecer la espalda consiguen aliviar la lumbalgia crónica, de acuerdo con un estudio publicado en el último 'Clinical Journal of Pain'.


Lo cierto es que la mayoría de los dolores de espalda no tienen una causa específica. Es decir, no se deben a una enfermedad de la columna vertebral concreta, sino que son consecuencia de problemas musculoesqueléticos inespecíficos. Muchos pacientes recurren a las terapias manuales, en las que fisioterapeutas o quiroprácticos utilizan las manos para mejorar la movilidad de las articulaciones de la columna o las estructuras adyacentes.

Investigadores del Programa Lumbar de la Universidad de Michigan (EEUU) decidieron evaluar este tipo de tratamientos. Como suelen administrarse en combinación con ejercicios específicos para la espalda, los autores optaron por estudiar ambas opciones terapéuticas.

Un centenar de personas que llevaban más de tres meses con dolor se sometieron a una de estas intervenciones: terapia manual más ejercicios de espalda, terapia manual más actividad física (caminar, pesas...) o una falsa terapia manual combinada con las respectivas opciones deportivas.

El programa de ejercicios específicos estaba compuesto de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, como levantar las piernas tumbado bocabajo o giros de la pelvis. Los pacientes debían practicarlos diariamente.

Resultados

Tras seis sesiones semanales, se constató que "los pacientes que reciben terapia manual con ejercicios específicos mostraron significativas mejorías en el dolor, en comparación con sus niveles de molestias antes del tratamiento", concluyen los autores. Entre estos pacientes, sus niveles de dolor se redujeron dos puntos (en una escala del 1 al 10), mientras que entre los otros tres grupos no se produjeron cambios significativos en su grado de dolor.

"Los resultados del presente estudio no avalan la idea de que la terapia manual sola sea beneficiosa para el dolor de espalda crónico. La combinación de terapia manual y ejercicios específicos tiene la mayor eficacia para tratar la lumbalgia. (...) Las intervenciones multidisciplinares parecen tener la mayor eficacia en tratar el dolor crónico", comentan los autores.

Matices

Lo que no consiguió mejorar el programa fue la incapacidad de los participantes, si bien los pacientes que se sometieron a los ejercicios específicos con una terapia manual falsa (placebo) empeoraron su grado de incapacidad durante el seguimiento.

Asimismo, los autores advierten de varias limitaciones de su investigación: "No sabemos si las diferencias observadas tras el tratamiento pueden mantenerse a lo largo del tiempo", reconocen.

Recuerdan también que los pacientes que abandonaron el estudio eran los más graves, así que "los resultados pueden no ser tan aplicables en poblaciones de dolor cronico que presentan elevados niveles de dolor e incapacidad".

EJERCICIO DE MOVILIZACIÓN VERTEBRAL

Esta modalidad de ejercicios corresponde a la segunda sesión de tratamiento dentro de la EEP ( Escuela de Espalda Progresiva)
Su objetivo principal es movilizar los segmentos vertebrales lumbares y dorsales con el fin de ayudar a combatir las posibles restricciones articulares y/o retracciones musculares presentes en la disminución del movimiento segmentario vertebral. (presencia de hipomovilidad)

Los movimientos que se efectúan dentro de la movilización vertebral son los de extensión, rotación, y flexión lateral.
La flexión de la columna lumbar se practica , pero teniendo en cuenta las restricciones del método con respecto a este tipo de movimientos.

El ejercicio desarrollado en la EEP para este fin es una evolución de la posición de "rezo árabe" (Ver fig. 1) donde no solo se practica la flexión, sino también la extensión de manera alternada durante el desarrollo de este ejercicio.

fig.1 movilización vertebral de flexión y extensión

Como es obvio la flexión lumbar se lleva a cabo al adoptar la posición inicial y la extensión al adoptar la cuadripedia y proyectarse hacia adelante.

Otro tipo de flexión del raquis lumbar no es permitida de acuerdo con la filosofía de la FMO y la EEP. Y en coherencia con los postulados de la fisiología articular de Kapandji y de Cyriax.
Estos ejercicios aunque de una gran simplicidad técnica y de un mínimo requerimiento físico, son importantes para la salud de la espalda en el mantenimiento de la movilidad segmentaria después de un tratamiento en terapia manual ortopédica y es esencial como medida preventiva de posibles trastornos en la columna vertebral y en los pacientes con dolor de espalda son parte fundamental en el programa de rehabilitación en la reducción del dolor.

EJERCICIOS DE REEDUCACIÓN ABDOMINAL

Este artículo es continuación de otro que se tituló : "Objetivo funcional de la Escuela de Espalda" Pues bien en este me permito hablar sobre como esta conformada la escuela de espalda, recordemos que existen 4 modalidades de ejercicios más la educación al paciente en ergonomia e higiene postural contenidos en 5 sesiones semanales, una por día con una duración de una hora.
Las sesiones van diseñadas de la siguiente manera:
1. Ejercicios de reeducación abdominal
2. Ejercicios de movilización vertebral
3. Ejercicios de estiramientos
4. Ejercicios de estabilización vertebral
5. Educación ergonómica y postural.

En la primera sesión del programa que se realiza el lunes se abordan los ejercicios de reeducación abdominal, los cuales no son ejercicios abdominales como los que todos conocen, son ejercicios muy específicos concentrados en entrenar las fibras tónicas o posturales de los flexores de tronco con el fin de que sean activados y cumplan su función de estabilizar el raquis lumbar.
Los ejercicios son extremadamente sencillos y de muy baja intensidad y estan diseñados para activar los musculos abdominales con la accion de los miembros inferiores.

Tanto en la sesion de reeducacion abdominal como en las demás sesiones de los días subsiguientes se realizan solo cuatro ejercicios. No se espera que el paciente con dolor y desacondicionamiento físico haga grandes hazañas. Por lo general las actividades se realizan lentamente en forma pausada y es fundamental que los pacientes sigan el comando verbal emitido por el fisioterapeuta, pues por más sencillos que parezcan los ejercicios se deben hacer correctamente paso por paso respetando los tiempos y las indicaciones precisas con el fin que el paciente mecanice tales actividades y las logre ejecutar adecuadamente.

Los ejercicios de reeducacion abdominal usan los movimientos de palanca de los miembros inferiores como su principal activador. Es parte de nuestra filosofía tanto en la escuela de espalda como aplicando el método FMO no realizar ejercicios forzando a la columna lumbar hacia la flexión.

Ejercicios abdominales contraindicados en la escuela de espalda y en el método FMO

Por esta razón al menos en la unidad no se realizan y es más están contraindicados los ejercicios abdominales clásicos donde se flexiona la columna lumbar, pese a que haya una prescripción medica o que el paciente refiera que otro fisioterapeuta le haya dicho que estos eran buenos para la espalda.
La contracción de los músculos abdominales de manera constante durante la ejecución de los ejercicios más el sostenimiento tónico de las piernas en elevación y luego en el descenso lento aseguran la activación de los flexores de tronco sin necesidad de lastimar la espalda con inoficiosas flexiones.
La evolución de estos ejercicios en el transcurso de las semanas lleva al paciente a que pueda realizar ejercicios de fortalecimiento abdominal (estos ejercicios son más difíciles requieren más esfuerzo físico y una preparación adecuada de la musculatura abdominal con reducación antes de intentar hacerlos) pero siguiendo la normativa de no forzar el tronco en flexión.

DIGITOPRESIÓN NORMOTENSIVA

Por lo general no es nuestra política describir con detalle las técnicas de FMO que se aplican en los tratamientos de la unidad y mucho menos en mi blog. No obstante en esta ocasión quiero exponer una técnica de tratamiento de tejidos blandos muy útil para mejorar las disfunciones tónico-musculares como los espasmos, los puntos gatillos y el aumento de la tensión. Todo esto con la esperanza de que algunos de mis colegas se animen a aplicarla y constaten su efectividad comparadas con los efectos del ultrasonido y TENS que muy poco aportan en el tratamiento de estas disfuniones osteomusculares ( es mi opinión basada en la experiencia y en la evidencia científica) La técnica que se describe a continuación se llama: Digitopresión normotensiva y hace parte del método FMO.

En coherencia de lo anterior aquí esta la forma de aplicar esta manipulación sobre los puntos musculares afectos:

1. Palpar cuidadosamente las masa musculares para vertebrales de la región lumbar o dorsal o los dos según sea el caso.

2. Identificar la zonas o puntos duros (zonas musculares con aumento del tono)

3. Comenzar con la presión con los pulgares desde la zona mas caudal hasta la mas cefálica, presionar los puntos musculares manteniendolo por 10 segundos.

4.Después de la presión inicial realizar con los pulgares trayectorias de forma circular en contra y a favor de las manecillas del reloj.20 veces a favor y 20 veces en contra de la manecillas del reloj.

5. El siguiente paso es hacer presiones rápidas con una frecuencia de 1 por segundo hasta realizar cuarenta.

Como lo pueden constatar es una técnica extremadamente sencilla de tratamiento en los tejidos blandos sobre todo donde hay puntos gatillos, espasmos musculares, aumento de la tensión muscular tónica en los síndromes y dolores de espalda.
Insisto en la sencillez de la técnica, pero la verdad espero que si alguien aplica esta técnica sea un fisioterapeuta profesional y no un masajista u otro empírico o falso profesional.
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OBJETIVO DE LA ESCUELA DE ESPALDA PROGRESIVA

Siempre me han pedido que explique de manera concisa en que consiste la escuela de espalda que yo promulgo. La respuesta más lógica para mi es que la mejor forma de explicar el método seria en un auditorio donde los interesados puedan preguntar abiertamente y yo pueda responder sin las restricciones que implica la escritura donde las ideas deben ser presentadas de manera sintetizada en el caso de este articulo. Yo en la elaboración del libro sobre el método me he podido extender un poco más, peor lo malo es que no se puede interactuar con los que tiene dudas.

Aun asi, aunque he tratado de acercarme más a mis colegas y estudiantes los cuales tiene inquietudes interesantes y planteamientos de los cuales yo puedo aprender mucho, no se ha podido lograr nada, siquiera una charla donde nos podamos sentar todos a debatir y aportar sobre el tema.

Debido a lo anterior creo que al menos estas lineas pueden aclara algunas dudas, no serán precisamente apartes textuales del libro, pero si se sintetiza un poco sobre de lo que siempre estoy hablando.

Ya entrando en el tema de la escuela de espalda progresiva, debemos decir que se compone básicamente de 5 sesione semanales de una hora., donde se desarrollan 4 tipos de ejercicios, todos específicos en los trastornos osteomusculares del raquis.

Entonces estos son los tipos de ejercicios por días:

Lunes: Ejercicios de reeducación abdominal
Martes: Ejercicios de movilización vertebral
Miércoles: Ejercicios de estiramiento.
Jueves: Ejercicios de estabilización vertebral.
Viernes: Educación al paciente ergonómica e higiene postural.

El método es extremadamente sencillo, el paciente debe hacer ejercicios de baja intensidad física en un numero reducido, cada día se hace una modalidad diferente de ejercicios. Con el transcurso de las semanas la intensidad física de los ejercicios va aumentando hasta llegar a un máximo que el clínico establecerá.
Por lo general la escuela de espalda dura cuatro semanas, tiempo estimativo para que el paciente aprenda a hacer correctamente los ejercicios y los siga haciendo por cuenta suya de ahi en adelante.
Tratare de explicar con más detalle las modalidades de ejercicios pero no va a ser en este escrito, sera en un próximo articulo, todo con el fin de no hacer tediosa su lectura.
Por tanto seguiremos desarrollando este tema en una próxima oportunidad.

IMPORTANCIA DEL EJERCICIO EN LAS DISFUNCIONES VERTEBRALES

La verdad el titulo de esta nota debería ser: importancia del ejercicio físico en la rehabilitación de los trastornos osteomusculares, pero vamos a referirnos a una estructura por vez, ya de por si la columna vertebral es lo suficientemente compleja como para pretender abordarla por medio de un simple escrito como este.
En mis años como estudiante en la universidad y en los primeros años de ejercicio profesional cometí un error garrafal del cual me he venido retractando poco a poco ayudado por la experiencia y apoyado en una muy buena bibliográfica.

Pero algunos de los colegas se preguntaran: ¿por que hasta ahora descubre los beneficios del ejercicio físico, si eso es de las primeras cosas que enseñan en la universidad? Pues, por la sencilla razón que casi desde el principio cuando tuve la oportunidad de tratar a mis primeros pacientes en practicas clínicas estuve influenciado por la terapia manual, siguiendo los lineamientos ultra conservadores de James Cyriax llegue a despreciar el ejercicio como forma terapéutica especifica al menos en el tratamiento de la columna. Ademas los conocimientos recogidos en la universidad sobre ejercicio físico eran muy vanos, superficiales y completamente obsoletos.
Me indignaba ver como se ponía a varios pacientes con diferentes patologías y lesiones a hacer las mismas cosas de forma repetitiva y tonta.

Para mi, la terapia manual lo era todo y lo demás tenia escasa efectividad,al menos en lo que respecta a la columna vertebral," repito". Leyendo y aplicando los principios de Cyriax, Kaltenborn y la osteopatia estructural pude lograr mejores resultados y de la misma manera apaciguaba mi alma que me pedía que fuera más especifico en mis tratamientos y que en verdad prestara un servicio medico y no meramente técnico. En este punto debo agradecer mucho a mis profesores de practicas clínicas que sin conocer muy bien los procedimientos que llevaba a cabo me daban la libertad de real izarlos y así poco a poco fui recopilando valiosa experiencia aunado a lectura continuada de diversos autores y de una investigación insaciable que cada día se volvía más emocionante.

Ya al comenzar mi practica privada y al tener un considerable caudal de pacientes, la mayoría de ellos con trastornos vertebrales pude darme cuenta de una triste realidad: "la terapia manual no era infalible" pues aunque gran parte de los pacientes sentía mejoría con estos tratamientos, existía un numero considerable de pacientes donde los resultados no eran evidentes o al menos poco satisfactorios. Entonces queda la preocupación de si realmente se están haciendo las cosas bien,¿ que me haría falta? En la búsqueda desesperada por encontrar un método más efectivo de tratar a mis pacientes y con la inmadurez del momento reticente a abandonar la terapia manual, empece a investigar autores de terapia manual que me enseñaran algo más de lo que ya sabia sobre este tema. Pues bien en este recorrido encontré autores como Graig Liebenson y Philippe Grenman que afirmaban que los procedimientos manipulativos solo eran efectivos si se combinaban con ejercicio físico "especifico" para la columna vertebral y allí fue donde conocí el concepto de escuela de espalda y conocí los grandes aportes del Dr. Vladimir Janda a la medicina osteomuscular con el análisis de los desequilibrios osteomusculares, que debo decir fueron reveladores para mi, los cuales comencé a aplicar de inmediato con sus respectivas consecuencias o quiero decir: estupendas consecuencias.
En la actualidad creo que la terapia manual es indivisible del ejercicio físico por eso mi método de trabajo ahora es un método integral y por lo tanto se puede llamar rehabilitación física. La FMO reúne un gran grupo de técnicas manuales y de ejercicios activos y asistidos que constituyen la sabia del método.